Antragsformular - Stammdaten

Personendaten
Name:		Vorname:
Geburtsname:		Akadem. Titel:
Geburtsdatum:		Geburtsort:
Staatsbürgerschaft:		Sozialversicherungs-Nr.:
Familienstand:		Krankenkasse
Postleitzahl:		Gebührenbefreiung:	Ja Nein
Strasse:		Selbstversichert Mitversichert
Tel.Nr.:		Wohnort:
Religionszugehörigkeit:		Wollen Sie seelsorgerisch betreut werden?	Ja Nein

Hausarzt
Name des Hausarztes:		Hausnummer/Stiege/Tür:
Adresse:		Email:
Fax:		Tel.Nr. 1:
		Tel.Nr. 2:

Versicherungen
Besteht eine private Haftpflicht-/Haushaltsversicherung:		Ja Nein
Wenn ja, Wo? Name der Versicherung:
Polizzen Nummer:
Wenn ja, Wo? Name der Versicherung:
Polizzen Nummer:

Finanzen
Wer zahlt die Heimkosten:	öffentl. Hand (Gemeinde/Land) selbst
1. Pension mtl. Euro:		Auszuzahlende Stelle:
2. Pension mtl. Euro:		Auszuzahlende Stelle:
Sonstiges Vermögen:

Pflegegeld
Pflegestufe:
mtl. Betrag:
Pflegestufe lt. Bescheid vom:
Auszuzahlende Stelle:
Erhöhung angesucht am:
Patientenverfügung:	Ja Nein
Wichtige Informationen (Allergien/Unverträglichkeiten):

Sachwalter:	Ja Nein
Name:
Adresse:
Tel.Nr.:
Email:
Kontaktperson:
Vertrauensperson:

Angehörige:
Name Vorname	Adresse	Telefon Nr.	Beziehung





Wer ist im Falle Ihres Ablebens zu verständigen?		Kontaktperson Vertrauensperson
Sterbeversicherung:
Bestattungsart:
Bestattungsunternehmen:
Anmerkung:

Erbetener Aufnahmetermin
Erbetener Aufnahmetermin	dringend nächst möglicher Termin in ca. 6 Monaten nur Vormerk	Wunsch:	Einbett-Zimmer Zweibett-Zimmer

Bitte beachten Sie: Eine Aufnahme ist nur möglich, wenn ein aktueller Arztbrief beigebracht wird.

Ich erkläre, alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig ausgeführt zu haben.

Datum:		Ausgefüllt von: